Tunisie : Un hôpital sans médecins ou des médecins sans hôpitaux ?

Dr Nazih Zghal - Dès les premières années de l’indépendance, l’Etat Tunisien a cherché à rapprocher le service médical de tous les citoyens, là où ils se trouvent. Les structures sanitaires de proximité constituent la première ligne de soins. Celle-ci est composée, selon la carte sanitaire de 2019, de 2113 centres de soins de santé de base et de 110 hôpitaux de circonscription d'une capacité de 3068 lits. Au vu des 10 millions de consultation réalisées en 2019, soit les deux tiers des consultations assurées par l'ensemble des structures sanitaires publiques, cette première ligne semble répondre aux attentes. Toutefois, si nous nous attardons sur les données publiées par le ministère de la santé, nous constatons que seulement 20% des centres de soins de santé de base sont ouverts 6 jours sur 6, alors que 45% n’ouvrent qu’une fois par semaine. De plus, il existe une nette disparité interrégionale. En effet, les deux tiers des centres du Grand Tunis sont ouverts 6 jours par semaine, alors que dans les régions du Nord-Ouest et du Centre-Ouest, 66 et 67% de centres n’accueillent les patients qu’une fois par semaine. De plus, près du quart des centres (26%) sont inaccessibles par bus ou transport rural selon Mourakiboun.

Cette offre insuffisante des soins ambulatoires est en grande partie due à un manque flagrant en personnel soignant. En 2015, seuls 1435 médecins généralistes exercent dans les centres de soins de base, soit 1.3 médecin/10 000 habitants et 7829 soignants paramédicaux répartis entre sage femmes, techniciens supérieurs, infirmiers et aide soignants soit 7/10000 habitants.

Pour ce qui est des hôpitaux de circonscriptions, ils sont peu sollicités avec un taux moyen d’occupation de 19% et un indice de rotation de 6 (nombre d’admission par jour et par lit disponible). Cela est dû aussi bien au manque d’équipement, qu’en personnel soignant avec 427 médecins généralistes soit 0.4/10 000 habitants et 6109 soignants paramédicaux soit 5.5/10 000 habitants, selon la même étude, publiée par le ministère de la santé en 2015.

Par conséquent, le citoyen préfère recourir aux services des hôpitaux régionaux qui représentent, de ce fait la deuxième ligne de soins. Nous comptons 35 hôpitaux régionaux dont 4 sont à vocation universitaire (Bizerte, Nabeul, Kairouan et Médenine). Ces hôpitaux offrent au total 6652 lits avec un taux d’occupation moyen de (46.2%) et un indice de rotation moyen relativement élevé de (11.2). Ces indices de performance varient en fonction des régions. Ainsi, les hôpitaux du Sud-Ouest ont un taux d’occupation de (53.5%) et un indice de rotation de (9.4) alors que ceux du Centre-Est présentent le plus faible taux d’occupation (33.6%) et le plus faible indice de rotation (8.4) du fait de la proximité de 3 hôpitaux universitaires. La disparité au niveau de l’activité hospitalière n’est pas uniquement interrégionale mais également intrarégionale. Ceci est nettement observé au niveau de la région du Sud-Ouest où l’Hôpital Régional de Kébili est fortement sollicité avec un taux d’occupation qui atteint 134.4% alors que celui de l'hôpital Régional de Tozeur n’est que de 27.5 %. Cette différence pourrait être expliquée par le fait que le Gouvernorat de Kébili est le gouvernorat le plus pauvre de la région avec un taux de pauvreté 19.2% et un taux de chômage de 24.9% rendant l'hôpital public le seul recours pour se soigner. Par contre, Tozeur est le gouvernorat le moins pauvre, en plus, sa proximité du Gafsa donne à ses habitants la possibilité de bénéficier des services d’une clinique privée offrant 92 lits.

Si la première et la seconde ligne assurent uniquement les soins, la troisième ligne représentée par les hôpitaux universitaires et les centres spécialisés assume non seulement les soins mais également la formation des étudiants en médecine. Ceci suppose qu’à chaque faculté de médecine est rattaché un ensemble d’hôpitaux universitaires et de centres spécialisés disposant d’un plateau technique exhaustif permettant aux étudiant de mettre en application ce qu’ils ont appris sur les bancs de la faculté. Cela suppose que ces établissements disposent des moyens et des équipements nécessaires pour assurer une prise en charge selon les recommandations les plus récentes enseignées et les normes de sécurité les plus strictes. Nous comptons 34 hôpitaux universitaires et centres spécialisés rattachés aux quatre facultés de médecine répartis de façon inéquitable. En effet, la faculté de médecine de Tunis dispose de plus de la moitié des structures. Dans le cadre de leur mission de soins, chaque pool universitaire rattaché à une faculté, dessert un ensemble de gouvernorats ou régions. Ainsi les structures universitaires de la faculté de médecine de Tunis prennent en charge les patients des régions Nord-Est et Nord-Ouest du pays. Les hôpitaux et les centres spécialisés universitaires de Sfax ainsi que l'Hôpital Régional de Médenine constituent les seules structures à assurer les soins de 3ème ligne pour plus de 1,7 millions d'habitants de l'ensemble du Sud Tunisien obligeant certains à parcourir de très longues distances pour accéder à la première structure universitaire. C’est le cas, par exemple, des habitants de Nefta qui sont à 338 kilomètres de Médenine et à 303 kilomètres de Sfax.

Quant aux patients des régions du centre, ils ont à leur disposition les hôpitaux universitaires rattachés aux facultés de Sousse et de Monastir. L’hôpital universitaire Ibn-Eljazar de Kairouan constitue la structure la plus proche pour les habitants de la région Centre-Ouest. Cependant, cet hôpital, malgré le titre d’hôpital universitaire qui lui a été attribué, ne dispose ni d’équipements de médecine nucléaire ni celui de radiothérapie lui permettant de prendre en charge les malades atteints de cancer. Il ne dispose pas de la lithotripsie qui est un acte usuel d’urologie pour le traitement des lithiases rénales. De plus, cet hôpital n’offre que 5 lits de réanimation pour 100 000 habitants, ce qui est dérisoire. De plus cet hôpital ne compte que 4 médecins anesthésistes réanimateurs, nombre totalement insuffisant pour assurer la charge d'un service de réanimation et l’anesthésie des 15142 interventions chirurgicales réalisées en 2021, soit en moyenne 11 actes d’anesthésie par jour et par médecin.

Concernant la région Nord-Ouest, il n’existe pas, pour le moment, d’hôpital à vocation universitaire. La position centrale de Jendouba, qui est distante au maximum de 105 kilomètres des principales villes de la région, fait de ce gouvernorat le lieu idéal pour accueillir un hôpital universitaire assurant des soins de 3ème ligne. Ceci semble être le projet du ministère de la santé dans la mesure où a été créé, en 2021, un centre d’oncologie médicale et chirurgicale et tout dernièrement, a été inauguré un centre chirurgical et de médecine d’urgence. Concernant ce dernier, s’agit-il d'une extension de l'offre du service public en lits chirurgicaux ou un simple transfert de l'activité chirurgicale de l'hôpital Régional de Jendouba pour la regrouper dans un centre spécialisé comme cela était le cas du centre d'oncologie médicale et chirurgicale ? Tout laisse croire cela vu la réduction du nombre de lits budgétisés en 2021 et le nombre équivalent de lits chirurgicaux qu'offrait l'hôpital Régional de Jendouba en 2019, à savoir 143 lits à celui qu’abrite le centre nouvellement inauguré et qui est de 137 lits.

Vu les nombreuses insuffisances sus citées, le secteur de la santé devra être profondément réformé, grâce à une politique de santé orientée vers le patient afin d’assurer ses soins et son bien-être. Ceci ne pourra être mis en place que par étapes à échéances pré définie et respectées.

D’où la nécessité de :

1. Mettre à niveau les structures hospitalières existantes sur le plan des infrastructures, des équipements et du personnel de santé pour qu'elles répondent aux normes législatives imposée aux hôpitaux privés;

2. Renforcer le rôle de prévention des centres de soins de santé de base afin de diminuer la charge de travail du personnel soignant à tous les niveaux de la chaine de soins;

3. Redéployer le personnel soignant médical et paramédical au sein des structures hospitalières ou entre les différentes structures de la région pour assurer une meilleure efficience des services de soin avant d'envisager des recrutements ;

4. Développer davantage la télé-radiologie en élargissant l'expérience actuelle à tous les hôpitaux régionaux ;

5. Instaurer les téléconsultations qui seront assurées par des médecins spécialistes des hôpitaux universitaires pour pallier au manque de spécialistes dans les hôpitaux régionaux. Les actes de chirurgie ne pouvant être assurés à distance, la télémédecine ne pourrait être le meilleur moyen de pallier au manque de chirurgiens dans de tels hôpitaux ;

6. Favoriser le partenariat public-privé en créant un nouveau mode d'exercice qui donne droit aux médecins spécialistes du secteur privé d'exercer à temps partiel dans un hôpital régional pour pallier au manque de spécialistes ou d'exercer à temps partiel dans un hôpital universitaire pour donner main forte à leurs confrères et acquérir une meilleure expertise ;

7. Assurer la formation initiale de nouveaux soignants ou reconvertir ceux qui expriment le désir dans des écoles publiques de santé et recadrer la formation des soignants dans les écoles privées.

8. Mettre à niveau le parc automobile pour assurer un transfert plus facile et plus rapides des patients des structures de première ligne vers les hôpitaux régionaux ou les hôpitaux universitaires et les centres spécialisés ;

9. Mettre en place des liaisons aériennes entre les zones reculées et les hôpitaux universitaires.

10. Associer la société civile dans les efforts de prévention en accordant l’aide logistique nécessaire de la part des départements étatiques concernés ainsi que celle des entreprises privées dans le cadre de leur responsabilité sociale.

Ces propositions ne peuvent être développées que dans le cadre d’une vision globale à partir de laquelle sera bâti un plan d’action crédible, pragmatique et budgétisé qui aura pour seul but de mettre à niveau le service public. Mettons alors les moyens pour revaloriser l’hôpital public et pour qu’il redevienne la référence. Nos prédécesseurs l’ont fait et c’est bien la preuve que cela est à notre portée. Il suffit de le vouloir et de s’y mettre.   
 

Dr Nazih Zghal