Slaheddine Sellami - Système de santé : défis et insuffisances

Depuis quatre années j’évite de parler des problèmes de la santé d’une part, par respect pour tous mes amis qui ont occupé le poste peu enviable de ministre de la santé et d’autre part pour respecter l’obligation de réserve qui m’interdisait de prendre position. Malheureusement devant le nième décès pour des raisons inadmissibles, à savoir l’absence d’un médecin spécialiste dans la région, la polémique qui s’en est suivie et l’indignation suscitées me poussent à réagir. 

Tous s’accordent à dire qu’en 2015, nous ne pouvons pas admettre qu’une jeune femme meure pour un accouchement même s’il s’agissait d’un accouchement difficile. Comme nous le savons tous, la mortalité maternelle et infantile est l’un des principaux indicateurs de santé. Il reste anormalement élevé dans notre pays.

Il est extrêmement facile de faire porter la responsabilité au ministre ou à ses collaborateurs ou aux responsables régionaux ou même d’essayer de faire porter le chapeau aux gouvernements précédents, je refuse même d’accuser l’ancien régime car cela fait cinq ans que ce régime a laissé la place à des gouvernements plus ou moins légitimes.

Il est nécessaire, aussi bien pour les professionnels, que pour le ministère d’admettre que notre système de santé est malade. Il est aussi nécessaire de se mettre d’accord sur le diagnostic exact et sur les lacunes de ce système, ceci avant même de se lancer dans des réformes qui ne donneront leurs résultats que dans plusieurs années et ne seront évaluées que dans au moins dix ans.

C’est une réalité quotidienne pour nos concitoyens. De grandes lacunes existent dans les trois niveaux de notre système de santé : la première ligne, les hôpitaux régionaux et les hôpitaux universitaires. Il suffit qu’une étape ne remplisse pas son rôle convenablement et c’est tout le système qui devient défaillant. C’est le cas aujourd’hui dans les trois niveaux.

Nos concitoyens dans les zones défavorisées en souffrent le plus mais ceux aussi des zones dites favorisées, tous sont fatigués. Non seulement, les médecins spécialistes sont absents dans certaines zones, mais aussi il n’est pas rare que nos malades soient obligés de faire des déplacements coûteux pour aboutir à un rendez-vous de consultation ou d’hospitalisation dans plusieurs semaines voire plusieurs mois. Les programmes de santé sont moribonds et la prévention quasiment absente.

La question des spécialistes dans les régions n’est pas nouvelle. Elle fait suite à la décision prise hâtivement à la fin des années 2000, de se passer des médecins étrangers et de les remplacer par des médecins tunisiens. Des avantages ont été prévus pour inciter les spécialistes tunisiens à s’installer dans les régions défavorisées comme la prime de mille dinars par mois ou la possibilité d’exercer sous le régime de l’activité privée complémentaire (APC). Malheureusement ces mesures n’ont pas permis de remplir les postes laissés vacants et encore moins les centaines de postes de spécialistes ouverts tous les ans depuis plus de cinq ans. 

Il est vrai que le problème est complexe, cependant il ne faut pas le rendre encore plus compliqué en faisant intervenir les querelles politiciennes ou syndicales qui n’intéressent pas nos concitoyens. 

Pour le court terme il est inutile de revenir sur les raisons de ce manque de spécialistes, il faut agir et proposer des solutions proposées qui ne vont pas plaire à certains.

1. Le nombre absolu de médecins spécialistes formés en Tunisie permet largement de pouvoir aux besoins du pays.
2. Certains de nos médecins formés grâce aux efforts consentis par l’Etat profitent d’un stage à l’étranger pour s’installer définitivement à l’étranger et surtout en France. Ceci touche surtout certaines spécialités devenues sinistrées. Cette fuite des cerveaux encouragée par les pouvoirs publics français a entrainé un déséquilibre flagrant entre la formation et les disponibilités.
3. Le manque d’attractivité des régions sinistrées qui manquent de tout (écoles performantes, salles de spectacle, moyens de transport, infrastructures …)
4. Le déséquilibre entre les rémunérations des médecins du secteur public et ceux du secteur privé surtout pour certaines spécialités.
5. L’absence de répartition équitable des médecins entre les régions. Parfois même on observe un sureffectif dans les hôpitaux universitaires.

Il est nécessaire d’affirmer qu’il ne s’agit pas d’un problème de moyens. Les équipements médicaux dans les hôpitaux tunisiens sont, à quelques exceptions près, suffisants, ils sont surtout sous utilisés. Les efforts consentis durant les six ou sept dernières années sont considérables. D’autre part on ne peut pas attendre les résultats d’une hypothétique réforme globale de la santé pour régler ce problème urgent. 

Les solutions rapides ne peuvent que venir :

• De l’instauration d’un service National généralisé. Il ne devra pas avoir une durée supérieure à une année. Certains avantages seront accordés à ceux qui décident de s’installer pour une durée déterminée dans ces régions. Ce service doit toucher tous les médecins spécialistes, hommes et femmes et quel qu’en soit la spécialité. Il se fera en étroite collaboration entre les collèges, les facultés de médecine et il peut être intégré dans le cursus de formation. 
• Par ailleurs, la dernière année du résidanat doit se passer obligatoirement en Tunisie et dans les régions. Personne ne peut empêcher des jeunes médecins, plus tard, une fois le devoir accompli, d’explorer d’autres horizons. Les modalités, la rémunération et les conditions de séjour au cours de ce dernier stage de résidanat peuvent être discutés et ne doivent pas être difficiles à résoudre. La société civile, les médias, l’Assemblée des Représentants du Peuple et en particulier les élus des régions sinistrées doivent jouer un rôle pour convaincre les jeunes à accepter ces solutions. Un effort de la part des autorités régionales doit être fait pour faciliter les conditions d’accueil et l’insertion des jeunes recrues dans ces régions. 

Aujourd’hui l’une des solutions proposée par le minsitère de mettre en place un fond de vingt-neuf milliards pour payer les gardes des médecins dans les zones défavorisées ne sera évaluée que dans quelques mois voire une année. J’espère que ce projet ne connaitra pas le sort de l’APC et que les médecins concernés joueront le jeu. Il est clair que cette mesure ouvrira des portes qu’il sera difficile de refermer. J’espère que les porteurs du projet ont bien étudié la question et qu’ils ont évalué l’expérience de la séniorisation des gardes dans les hôpitaux universitaires.

Les effets pervers de certaines actions, initialement bien intentionnées, doivent nous servir de leçon.

Sur le long terme, je rappelle qu’au lendemain de l’indépendance les pharmaciens étaient tenus de travailler dans une zone défavorisée durant deux années avant de pouvoir s’installer dans les grandes villes.

Sans tomber dans la nostalgie, ni dans le populisme et sans vouloir donner de leçons, il est important de rappeler les conditions dans lesquelles la médecine tunisienne s’est développée et arrivée à son niveau actuel. Il n’y a pas si longtemps le salaire des internes et des résidents était autour de 100 dinars par mois car ils étaient considérés comme des étudiants en formation. Avec ce salaire les internes et les résidents étaient obligés de partager avec deux ou trois amis un logement. Ils passaient toute la journée à l’hôpital. Les internes en chirurgie, en gynécologie ou en anesthésie- réanimation faisaient jusqu’à un garde un jour sur deux ou trois en été. Les gardes n’étaient pas rémunérées et sans repos compensateur. Les internes et les résidents profitaient du mois de congé pour effectuer le remplacement d’un médecin étranger dans les zones défavorisées, ce qui leur a permis de connaître ces zones, de nouer des relations très fortes avec la population. Beaucoup d’ailleurs ont finalement pris la décision de s’installer définitivement dans ces régions. 

C’est aussi pour moi une occasion de rendre un hommage appuyé aux pères fondateurs de la médecine tunisienne. Ils étaient jeunes brillants, plein de promesses, ils ont quitté des postes prestigieux de chef de clinique ou même de professeur en France pour venir mettre en place la faculté et les futurs services hospitaliers. Leur salaire ne dépassait pas trois cent cinquante dinars par mois, lorsqu’ils adoptaient le régime du défunt plein temps aménagé soit deux après-midi d’activité privée par semaine. Les médecins du privé pouvaient signer des contrats avec le ministère de la santé publique pour une soixantaine de dinars par mois, ils pouvaient ainsi aider à la consultation, les visites et même les interventions chirurgicales. Ils regagnaient leurs cabinets privés en fin de matinée ou uniquement même dans l’après-midi. C’était l’époque ou la seule chose qui comptait était bâtir une Nation et ils y sont arrivés. Ils ont mérité à jamais notre respect.

La qualité des médecins tunisiens est encore reconnue dans le monde, paradoxalement la pratique de la médecine en Tunisie est en grave régression. Nous vivons sur nos acquis. La formation des jeunes est de plus en plus sacrifiée, posez la question aux jeunes internes et aux jeunes étudiants, nos hôpitaux ne sont plus aussi performants qu’avant. Sommes-nous capables de remettre en cause nos pratiques ? Il le faut sinon d’autres s’en chargeront. Je ne crois pas qu’il existe des catégories de professionnels tunisiens patriotes et d’autres moins patriotes, mais je pense que certains n’ont pas suffisamment pris conscience des défis qui attendent les futures générations de médecins.

N’en déplaise à l’actualité la présence des médecins spécialistes dans les régions n’est donc pas, loin s’en faut le seul problème de la santé. 

La première évaluation du système de santé a été faite en 2006, elle a permis d’identifier les points positifs mais aussi les insuffisances de notre système de santé. Les placards du ministère sont remplis de boites d’archives pleines de rapports de commissions sur les réformes de la santé. Le dialogue sociétal dans sa première phase en est le dernier avatar comme en témoigne la difficulté à démarrer effectivement sa deuxième phase. Que de temps perdus ! Que d’énergies dilapidées ! Combien d’heures de travail ont été dépensées ? Combien d’experts tunisiens ou étrangers ont été associés à ces travaux ? Pour finalement sortir avec les mêmes conclusions. 

Cinq exemples pour illustrer le propos:

Le rythme de la formation et la répartition

Il est nécessaire de tenir compte du déficit dans les spécialités dites sinistrées et dans les hôpitaux régionaux. L’objectif de la formation est de répondre aux besoins du pays et non des carrières. C’est la fameuse responsabilité sociale des institutions. Dans tous les cas les besoins des différentes facultés ont été largement atteints depuis longtemps. Nos hôpitaux universitaires, dans certaines spécialités, ont dépassé les normes en vigueur dans les pays développés. Il est temps d’orienter la formation essentiellement vers les spécialités manquantes et vers les besoins des régions et non des hôpitaux universitaires, ceci ne peut pas se faire sans une planification en fonction des besoins. La réduction des postes ouverts dans les concours d’assistanat et d’agrégation dans les hôpitaux des villes côtières s’impose d’urgence. Il ne s’agira nullement de réduire les moyens humains et matériels mis à la disposition de la santé mais de les réorienter prioritairement vers ceux qui ont en le plus besoin.

Le problème du financement de la santé

L’un des problèmes majeurs de la santé en Tunisie est son financement. Il est assuré par le budget de l’Etat et par la caisse nationale d’assurance maladie. La partie assurée par le budget de l’Etat dépend du ministère des finances et l’autre partie dépend du ministère des affaires sociales. Même si ces financements sont publics et que les décisions sont prises par le gouvernement, cette situation ne permet pas au ministère de la santé la souplesse nécessaire à la gestion des structures de santé. Le financement de la santé doit être entre les mains du ministre de la santé et sa responsabilité doit être engagée devant toutes les dérives et les insuffisances.

Le financement actuel est insuffisant et d’autres sources de financement doivent être trouvées. Les taxes sur le tabac et sur les boissons alcoolisées doivent obligatoirement servir à lutter et à traiter les maladies dues à ces fléaux. Ils peuvent constituer un apport considérable à condition de lutter efficacement contre la contrebande de ces produits.

La réforme avortée des établissements publics de santé (EPS)

La réforme des EPS mise en place dans les années quatre-vingt-dix et qui était sensée donner une autonomie aux structures hospitalières a dévié totalement de ses objectifs. Le ministère continue de gérer ces structures comme avant , les conseils d’administration et les comités médicaux n’ont qu’un rôle consultatif , souvent même les compte rendus de leurs réunions ne sont même pas lus par l’administration centrale ;leurs budgets sont fixés par le ministère , les recrutements sont faits directement par  la direction des ressources humaines sans l’avis des structures concernées. Le résultat est tout simplement catastrophique avec des dettes qui dépassent les deux cent millions de dinars. Ces dettes mettent en péril la vie même de certains fournisseurs et l’équilibre de certaines entreprises publiques comme la pharmacie centrale avec un risque pour l’approvisionnement du pays en médicament. Il aurait fallu revoir cette réforme depuis déjà plusieurs années , l’équilibre de tout le système de santé en dépend car sa gouvernance est l’un des tendons d’Achille de notre système de santé 

Le mode d’exercice dans les structures hospitalières

L’activité privée complémentaire (APC) a été et est encore l’une des décisions les plus controversées. Elle a été nuisible aussi bien à la qualité des soins qu’à la qualité de la formation. Trouver une solution à cette aberration est une nécessité et une obligation dans les meilleurs délais. Toutes les mesures prises pour lutter contre les dérives n’ont pas permis de diminuer les effets néfastes de cette pratique. C’est une décision douloureuse, il faut choisir le moment pour la prendre et il faut l’accompagner de mesures qui peuvent diminuer le nombre de médecins qui risquent de quitter les hôpitaux publics comme en 1989. 

L’équité et l’égalité devant le devoir fiscal

Ces derniers temps le corps médical s’est senti agressé par le ministère des finances qui a sorti des tiroirs du ministère une version revue et corrigée de la fameuse loi des années soixante-dix sur les ordonnances numérotées. Pour ma part j’ai toujours estimé que ce n’est pas la bonne méthode. Les médias se sont emparées du problème accentuant la campagne contre les médecins. Les chiffres de l’évasion fiscale des médecins sont devenus un sujet de polémique. Ceux donnés par les syndicats des médecins et ceux présentés par les médias sont contradictoires sinon opposés. Le ministère des finances qui connait les chiffres exacts n’a pas encore estimé nécessaire de réagir. Pourquoi chercher à compliquer ce qui peut être résolu facilement et qui est pratiqué dans la plupart des pays développés. Depuis la mise en place de la CNAM, il suffit de faire un contrôle à partir des bulletins de soins de la CNAM, des mutuelles et des assurances ainsi qu’à partir des déclarations des cliniques privées. Ces mesures permettront de contrôler 80% des gains des médecins, ce qui est une excellente performance dans un pays où l’évasion fiscale avoisine les 50%. A noter que cette justice fiscale jouera un rôle pour rapprocher les gains des médecins du secteur public et ceux du privé.  

Finalement aux hommes politiques, aux élus et aux membres du gouvernement, je dirais, ne stigmatisez pas un corps, tenez compte des gens du métier qui ont une certaine expérience. La santé est notre bien à tous et les professionnels de la santé sont des valeurs sures. Des décisions difficiles et douloureuses sont nécessaires. Il faut savoir les prendre à temps. Il ne faut surtout pas tenir coûte que coûte au fauteuil. Assumer des choix courageux, ne se fait pas sans heurts ni sacrifices. N’est ce pas là le profil de l’homme politique vertueux ! 

Slaheddine Sellami